503已经改完，但解封需要到明天中午
今天的第一部分是输血指南
2006年美国麻醉医师联合会输血指南是美国麻醉医师联合会以1995年成分输血指南为基础，分析近期的大量相关文献制订的。
本指南旨在帮助临床医生科学合理用血、保证临床用血的质量和安全。与1995年指南相比，本指南中增添了很多新的输血技术，输血规范更加科学合理。
本指南应用对象是手术病人或因有创操作而大量出血的病人，包括：1体外循环或心脏手术、急诊、产科、器官移植以及非心脏大手术病人2血液病及获得性凝血功能障碍继发大出血病人3危重病人4拒绝输血病人。
1术前评估
11病史回顾包括先天性或获得性疾病，如因子缺乏、镰状细胞贫血、特发性血小板减少性紫癜和肝病等。
12病人本人或其亲属述说是否存在相关危险因素1器官缺血如心肺疾病，可影响红细胞转运;2凝血功能障碍如应用华法林、氯吡格雷和阿司匹林，可影响非红细胞成分的转运3是否应用维生素及中草药4是否用过抑肽酶等药物再次应用可能引起过敏反应。
13实验室检查包括血红蛋白、红细胞压积和凝血测定，可估测输血需求和大量失血可能。如存在凝血功能障碍还应进一步评估相关实验室检查结果。
14告知病人输血利弊
2术前准备
21调整或终止抗凝治疗择期手术前停用抗凝药物如华法林、氯吡格雷和阿司匹林，手术延期至抗凝药作用消失。氯吡格雷、阿司匹林作用时间大约1周。华法林作用持续几天，逆转药物有维生素、凝血酶原复合物、重组活化因子和新鲜冰冻血浆。改变抗凝状态减少血栓形成会同时增加失血，应权衡利弊。
22预防性应用药物术前应用抗纤溶药物如抑肽酶、6氨基己酸、氨甲环酸可改善凝血功能，减少手术失血。但是应用抗纤溶药物应考虑到潜在的不良预后，如移植物血栓形成或栓塞以及罕见的大块血栓形成。而再次应用抑肽酶可能引起严重的过敏反应。抗纤溶药物适用于大量失血病人，但是不应作为常规治疗。术前应用促红细胞生成素可避免或减少特殊人群如肾功能不全、慢性病贫血或拒绝输血病人的异体血输入。但促红细胞生成素价格昂
贵，而且起效慢，使血红蛋白浓度明显增加需要几周时间。
23术前收集自体血在需要时回输收集的自体血，可减少或避免异体血输入。但这样可引起术前贫血，并使术中自体血或异体血需要量增加，费用也相应增加，其可行性尚待探讨。
24预计出血量大而须输血时应确保病人及时获得血液和血液成分。
3术中术后失血和输血的管理
31红细胞输入
311监测失血量定时观察术野，与术者沟通，及时发现弥漫性微血管出血凝血功能障碍。应用常规方法计算失血量如统计吸引器吸引血液量和纱布吸血量。
312监测重要器官灌注和氧合常规监测包括血压、心率、血氧饱和度、尿量和心电图。必要时应用特殊监测，如超声心动图、混合静脉血氧饱和度和血气分析。
313监测血红蛋白或红细胞压积大量失血或出现器官缺血征象时监测血红蛋白或红细胞压积。血红蛋白100通常无须输入红细胞。血红蛋白60100是否须输血应根据是否存在进行官缺血、进行性出血、血管内容量不足和氧合不佳等危险因素决定。
314异体红细胞或自体血输入在输红细胞之前先应用晶体或胶体维持充分的血管内容量和血压，再输入足量的红细胞维持器官灌注。如果需要输入自体血，急性等容血液稀释和术中或术后红细胞回输是较好的选择，可减少异体血输入量。
32凝血功能障碍的处理
321观察术野和凝血功能检查麻醉医生和手术医生都应该观察术野是否发生弥漫性微血管出血凝血功能障碍。还应观察吸引罐、手术纱布和引流量。凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间、国际标准化比值和活化部分凝血活酶时间，还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、二聚体和凝血酶时间。
322输入血小板在输血小板之前如果有条件应做血小板计数测定。可疑血小板功能障碍应用抗血小板药物，体外循环等应作血小板功能测定。如血小板功能正常，血小板计数100109，无须输血小板。大量出血病人血小板计数
323输入新鲜冰冻血浆出血病人在输注前如果有条件应行凝血功能监测、和。如果、和正常，无须输新鲜冰冻血浆。输新鲜冰冻血浆的指征
包括：1超过正常值15倍，或20，或超过正常值2倍，输新鲜冰冻血浆以纠正凝血功能障碍2病人输血量超过自身血容量大约70，继发凝血因子缺乏，而又不能及时监测、和，输新鲜冰冻血浆以纠正凝血功能障碍;3紧急逆转华法林作用4已知凝血因子缺乏而又不能获得特异的凝血因子5肝素抵抗抗凝血酶缺乏。
324输入冷沉淀出血病人在输冷沉淀前如果有条件应测定纤维蛋白原浓度。纤维蛋白原15无须输冷沉淀。输冷沉淀的指征包括：1弥漫性微血管出血，纤维蛋白原
325大量出血药物治疗大量出血时可考虑应用去氨基精加压素或局部止血剂如纤维蛋白胶或凝血酶凝胶控制出血。